交流是人类活动的重要组成部分，人们在社会生活中通过交流建立、维护和改变他们在社会中的关系。交流的形式包括个体交流（individual communication）和机构交流（institutional communication）。个体交流指我们日常生活、工作和学习中的交流，机构交流指各种专业语境中的交流，例如教授和学生，律师和客户，医生与病人之间的交流。医疗交流作为机构交流的重要领域，有助于提供安全和优质的医疗服务^[1−2]。然而在医疗交流中，交流障碍、交流错误和交流失败会导致医患矛盾，为患者和医生带来隐患和危害，有时甚至带来生命危险。一些医疗事故和伤医案的发生除了诊断和治疗等因素外，交流不足也是重要原因之一。

众所周知，医疗交流和医疗服务质量息息相关。医学治疗不仅仅取决于医疗工作者的医学知识和临床技能，和患者的互动同样重要^[3]。研究表明，有效的医疗交流能够提高患者的就医舒适度，促进诊断的准确性和患者康复的速度^[4]。然而，以往的医疗交流通常呈现出以医疗工作者为主导的交流模式，由医疗工作者提供权威意见和建议；患者在交流中的角色相对比较被动，参与度较低。如今人们已经摒弃了这种观念，将医疗交流看作是医疗工作者和患者两个平等双方的交流和互动。

本文以社会学在医疗交流领域研究的发展和演变作为医疗交流研究背景，介绍系统功能语言学作为适用语言学，为探索和研究医疗语境下的沟通和交流提供了理论框架和描述资源。我们将回顾系统功能语言学在医疗语境的应用，着重介绍在麦蒂森和斯莱德主持和组织下中国和澳大利亚医院急症室的医疗交流研究，展示系统功能语言学应用于医疗交流领域的研究成果，探讨目前研究的局限性以及未来研究方向，拓展系统功能语言学的应用研究范畴。

一.   医疗交流研究背景

社会学在医学方面的研究着重于从社会学角度探讨医患关系。早期的社会学家，例如帕森斯^[5]434-439将医生定义为专业角色，将患者定义为病人角色。医生和患者的机构化角色共同发挥作用，以减少疾病对社会的潜在负面影响，例如防止人们利用生病的特权等^[3]。基于权利和控制，社会学家将医患关系分成四种类型：家长式关系（医生控制力高，病人控制度低）；相互关系（医患在医疗交流中关系平等）；消费主义关系（患者起主导作用，医生角色被动）；缺省关系（医生的主导地位降低，患者角色依然被动）^[3]。近年来由于消费主义的兴起和医疗决策中的消费者主权概念^[6]，常年流行的医患家长式关系受到挑战，取而代之的是医生和患者之间的伙伴关系。医患关系对治疗决策的制定和执行具有重要影响，由医患相互平等关系导致的知情模型和共享模型成为理想的治疗决策方法^[6]。

在治疗决策制定当中，医疗沟通对于癌症的诊断和治疗至关重要^[7−11]。为了帮助癌症患者更好地控制治疗决策制定过程，奥海尔等人^[8]提出了癌症生存和代理模型（survivorship and agency model），并阐述了此模型对患者的选择、决策和后续所产生的影响。布兰科、格雷夫斯和塞普查等人^[9]与癌症领域专家进行小组讨论，为癌症治疗制定决策框架。他们回顾相关文献，评估癌症治疗方案制定中的决策干预措施，找出影响治疗决定的主要因素，以及跨越情境和人群的共同主题^[9]。 苏尔博尼^[10]挑战传统的生物医学真理观，抨击其观念狭隘，人道主义缺失，医患满意度低下，提出新的与癌症患者交流的范例转变。而迪特里尔^[11]研究癌症情境下内科医生的情感，并为改善医患交流提供了指南。

尽管以患者为中心的医学和循证临床实践之间的紧张关系依然存在，但患者作为治疗的积极参与者，医生和患者之间达成一致性和决策共享对治疗成功具有积极影响^{[3, 12]}。社会学对医疗交流的研究显示了从家长式关系到以患者为中心的医疗交流范式的演变^[3]，同时也对医疗工作者的交流能力提出了更高要求。

二.   系统功能语言学医疗交流研究

一   韩礼德和麦蒂森对医疗语境语篇的研究

系统功能语言学作为适用语言学^[13-14]，具备对重要的“社区运作和人类生活质量”的语境进行调查、研究和干预的理论基础和描述资源^[1]，其中包括医疗语境。在医疗语境中，运用语言和其他符号系统进行交流对治疗过程和效果至关重要。语篇（text）不仅形成和构建语境，并且促进和推动语境，在医疗交流语境中起着关键作用^[1]。系统功能语言学致力于语篇分析和研究，而医疗语境语篇对医疗交流有重要的构建和促进作用。系统功能语言学研究者运用系统功能语言学理论，分析和研究医疗语境语篇，探索、研究和干预医疗语境中的交流和沟通^[1]。

韩礼德^[15]对于疼痛语法的研究是系统功能语言学医疗语篇研究的开山之作^[1]。研究基于COBUILD语料库中虚构与非虚构语篇，医生和患者之间的交谈，和及物性图表，将疼痛语法置于词汇语法之中，研究疼痛作为人类体验如何通过语法构建意义^[15]。韩礼德^[15]通过研究COBUILD语料库，发现关于疼痛的描述主要包括“pain”“hurt”“ache”“sore”等英语词汇及其派生词。这些词汇构建身体疼痛时的典型搭配包括身体部位、疼痛类型、程度、原因、其他症状、环境、感觉疼痛和缓解疼痛等。对口语语料的分析包含医生、患者和患者家属之间的对话，虽然语篇篇幅较短，但是其中的语义变化揭示了英语语言如何构建疼痛。除了表现疼痛的典型搭配（collocation）外，疼痛的口语语篇体现了其体裁结构，包括开场、询问、检查、诊断、治疗、协商和安慰等语步；同时也体现了医疗专业人士和患者（家属）之间复杂的权力关系^[15]。基于以上研究，韩礼德将疼痛归类为事务（thing）、质量（quality）和过程（process）。疼痛作为事务由名词体现，具有可数/不可数、所有格、时间、强度、位置、质量和条件等属性^[15]。疼痛作为质量由形容词体现，可用来修饰身体、身体部位或环境。疼痛作为过程由动词体现，及物性分析显示疼痛由物质过程，关系过程、心理过程和存在过程实现。通过运用系统功能语言学理论分析医疗语篇，韩礼德从语言学角度探索疼痛这一科学知识领域，运用词汇语法等语言学理论探索研究疼痛的科学知识。系统功能语言学从语言角度探索和研究对疼痛的认知，进一步补充和完善了心理学和哲学等其它学科对疼痛的研究，同时拓展了系统功能语言学的研究领域。

在系统功能语言学医疗语境的研究中，麦蒂森做出了重要贡献。麦蒂森^[1]将系统功能语言学理论运用于医疗交流语境，通过研究医疗咨询（会诊）展示系统功能语言学语篇分析在医疗语境中的应用，提议医疗咨询（会诊）作为在层次化层级和实例化连续体等维度循环往复的情景类型应当被机构化和情境化。麦蒂森的医疗交流理论主要建立在两个研究上，一个是斯莱德带领的澳大利亚急症室交流项目（Emergency Department Communication，EDCOM），其研究主要集中于澳大利亚医院的急症室交流；另一个是香港理工大学和悉尼科技大学合作的国际医疗交流研究中心项目（International Research Centre for Communication in Healthcare），其研究主要集中于中国香港医院的急症室交流。通过分析不同医疗语境的语场，麦蒂森^[1]提出了阐释（常识）、报告（特定现象）、再现（生活，主要为想象）、分享（经验和价值）、行事（社会过程）、建议（行为）、使能够（行为）、和探索（观点、价值和思想）等社会符号化过程。就语旨而言，医疗语境的体制角色包括医生与患者、护士与患者、医生与医生、医生与护士、患者与家属等多种关系。麦蒂森^[1]认为医疗语境的相关体制角色为一个同心圆，其中家人和朋友在圆圈中心，医疗从业人员在圆圈中间，而公共机构则在圆圈外围。就语式而言，中国香港医院急症室医疗人员和患者之间的交流在广东话、普通话和英语之间互相转换。在问诊、检查、诊断和治疗等阶段，医疗人员和患者交流使用的语言为广东话和普通话，而病历的书写则使用英语。语式的多样性和复杂性也为医疗交流带来了更多挑战。

马林诺斯基^[16]154-155认为机构是“文化的真正孤立者（isolates）”，在此基础上，麦蒂森^[1]将患者在医院行程的情景类型（situation types）类比为“机构的真正孤立者”。文化被机构实例化，机构被情景类型实例化，而情景类型被情景实例化^[1]。麦蒂森提出的另外一个重要概念是“医疗风险”（risk in healthcare）。麦蒂森^[1]认为虽然保障患者安全是医疗的主要内容，但医疗体系也存在很多风险，其中包括物质体系（material system）风险和非物质体系（immaterial system）风险。物质体系风险包括物质(physical)风险（设备故障，电力故障，火灾、地震等灾难造成的医院损伤）和生物风险（疫病蔓延等）；非物质体系风险包括社会风险（行政管理失误等）和符号风险（信息缺失或曲解）。医疗体制的物质、生物、社会和符号风险可能导致医疗服务中各种失误。麦蒂森^[1]同时指出规避风险的主要方法，其中包括减少换班次数、交接班时信息交换清晰准确、使用电子病历和记录等手段和措施。医疗服务体系作为符号技术体系（semo-technical systems），将基础的物质和生物本性与较高层面的社会和符号组织相联系^[1]。通过对医疗服务机构的符号学映射，系统功能语言学旨在完成话语制图（discursive cartography），并将医疗体制诠释为意义体系^[1]。

二   系统功能语言学在医疗交流语境的应用研究

在麦蒂森和斯莱德主持和组织下，来自香港理工大学，悉尼科技大学和麦考瑞大学的专家和学者组成了联合研究团队，运用系统功能语言学分析研究医疗交流^{[1−2, 17−23]}。研究主要聚焦于澳大利亚悉尼和中国香港医院的急症室，进行了一系列对医院急症室医疗工作者和患者之间交流的追踪调查和分析研究，建立了一个医疗交流语料库，收录了医生、患者、以及其它的急症室和医院工作人员之间的互动交流资料。语料库包括1 095小时非参与者观察数据，150名急症室工作人员访谈，和82位患者急症室就诊录音。他们采用医疗交流真实语料，描述和分析急症室的医患交流，从不同角度研究急症室医疗交流中可能存在的风险，探索、研究和干预医疗语境中的互动和交流^[2]。

为了调查研究医疗交流对患者就医质量和安全的影响，斯莱德等人^[2]联合语言学，医学，护理，健康政策和交流等领域的专家，多角度审视医疗交流的语境及其对医患关系和患者就医体验的影响。通过运用观察、访谈、调查和录音等多种方法，他们描述和分析急症室的工作强度和交流复杂性，探索医疗工作者的交流策略和方法与医患交流效果之间的关系。在为期3年的研究中，他们调查了急症室5个主要部门的医疗交流，结合急症室社会实践的民族志研究和医疗交流的语篇分析等多种研究方法，描述急症室工作的强度和复杂性，展示成功和失败的医疗交流案例及其特性^[2]。此外，他们分析语境因素如何直接影响交流质量和引起交流风险、导致信息缺失和医疗安全隐患^[2]，建议医疗工作者在医疗信息交流中采用更加清晰和友好的态度和方式，同患者之间建立更加个性化和更有人情味的关系，以提高医疗质量和确保医疗安全^[2]。斯莱德及其团队^[2]的研究采用真实医疗交流语境语料，为医疗从业人士提供了全面有效的医疗交流策略和方案。

为了扩展和优化医疗从业人员对语篇结构的认知，改善医患沟通的交际实践，提升患者在就诊过程中的医疗体验，斯莱德及其团队^[17]以澳大利亚悉尼某大型公立教学医院急症室的医患交流为研究对象，深入分析和研究了医疗工作者与患者之间的交流案例。研究所用语料包括民族志学语料（观察、访谈、医疗记录等）和语篇语料（录音、实地记录等），并运用批评语言学、社会语言学、系统功能语言学以及民族志学等理论框架进行分析研究。系统功能语言学的研究从人际功能和经验功能的角度出发，剖析了急症室医疗交流的词汇语法模式和语义模式。研究发现，在人际功能层面，医生通常通过提问来引导与患者的交流，交流策略包括直接提问、假设性提问、自由选择问题以及命令性提问等不同言语功能模式；而患者主要通过提供信息等方式进行交流，较少偏离既定的对话结构和内容，较少提出个人问题，显示了医患交流中的权力关系。此外，研究发现医生、护士与患者之间的交流风格存在差异。医生与患者的交流主要集中在疾病本身，强调疾病的诊断和治疗。护士则倾向于与患者进行更具包容性和赋权性的交流，患者在提供信息和服务的同时，也寻求信息和服务。在经验功能方面，研究拓展了韩礼德关于疼痛的研究。研究还发现，医生倾向于描述疼痛的外在表现，而患者更倾向于主观表述疼痛的内在过程和体验。医生关注疾病的诊断和治疗，而患者则注重个人主观感受和体验。医患之间的不同表达方式凸显了医患交流双方的差异，体现了以患者为中心交流的重要性，对医疗工作者关注患者的需求提出了更高要求。研究强调在急症科室确保患者就医满意度和安全性的重要性和必要性，鼓励医疗工作者改进医患交流策略并积极推动跨学科研究，以提升患者的急诊就医体验和治疗效果^[17]。

另一项研究关注中国香港某医院急症室的两个就诊案例^[20]。斯莱德、麦蒂森和洛克等人^[20]认为有效的医疗交流对患者产生正面效果，对安全和高效的临床治疗至关重要。为了研究人际意义和经验意义如何构建和影响医患之间的信息交流，以及人际意义和经验意义之间的关系，他们采用观察和录音等方法记录医护人员与患者之间的交流，并收集问卷和访谈，分析研究医疗交流的人际意义、经验意义和二者之间的关系。他们的研究对象为中国香港医院的急症室44位医生、75位护士和53位医辅人员，患者为两位胸痛和眩晕病人。人际意义研究涵盖语步^{[24]503-507[25]6[26]140-143}和言语功能（speech function）^[27]分析，经验意义研究涉及词汇分析。语步和言语功能分析显示医患交流随着医生和患者的言语角色而发展，展示了语篇的人际模式视角。词汇分析显示在医患交流过程中相关医疗信息的交流方式，展示了语篇的经验意义视角。研究显示在医疗语境中人际意义和经验意义相互交织，协同合作，共同实现交际目的^[20]。通过分析医疗语境下医疗信息的交换，斯莱德、麦蒂森和洛克等人指出可能导致医疗交流风险的交际模式，认为交流培训对于以患者为中心的医疗交流至关重要，倡导为医疗工作者提供医疗交流策略，并鼓励患者积极和有效地参与医疗交流^[20]。

钱德勒、斯莱德和潘^[21]从医生的角度研究医疗交流。他们基于系统功能语言学经验元功能和人际元功能，以中国香港医院急症室为语境，采用面谈和问卷调查等研究方法，将收集的语料归纳为组织、信息和人际三大主题。组织主题指医疗工作者如何看待机构因素（例如人手短缺、工作量、急症室相关政策等）；信息主题指医疗工作者对患者医疗信息交接的内容和方法；人际主题指医疗工作者如何看待以患者为中心交流的重要性^[21]。研究显示医患之间的交流、医生之间甚至科室之间的交流由于受到超长工作时间、人手不足和患者数量增长等因素影响，可能会导致交流障碍和安全风险等隐患。此外，研究发现医疗工作者对以患者为中心的交流模式存在较大的认知差异，对在工作中与患者建立共情和融洽关系的重要性和可行性具有不同看法。有的急症室医护人员与患者积极互动，采用的方式包括自我介绍、积极询问和尽量满足患者需求等；而有的急症室医护人员则尽可能最大限度减少和避免与患者的交流和互动。研究认为医疗工作者与患者建立共情和融洽关系有助于临床诊断的准确性以及患者对治疗方案的配合。有效的医疗交流在急症室临床实践中至关重要，不仅提高了患者满意度，而且对临床治疗起积极作用^[21]。

潘、麦蒂森和默里等人^[22]从医生的角度分析研究中国香港医院急症室有效医疗交流的影响因素，归纳出经验参数，人际参数和语境因素等可能导致医疗风险（risk in healthcare）的交流问题。就经验参数而言，医疗工作者认为医疗信息在分诊和交接班时，由于病历记录不一致和交接程序不完善等原因，医疗信息的交接可能会不完整或者不清晰，从而可能将病人置于危险境地^[21]。就人际参数而言，医疗工作者认为在高压的急诊环境，与患者产生共情和默契的难度较大。很多医疗工作者受到的交流培训较少，缺乏以患者为中心的沟通理念。就语境因素而言，急诊时间压力大，分诊和交接班时间较短，医护超时工作，身体疲惫，再加上患者期望值高，这些都可能成为医疗交流的障碍^[22]。为了保障和提高患者就医安全和就医满意度， 潘、麦蒂森和默里等人提议实施最佳实践政策（best-practice policies）和医生培训计划，改善临床环境中的医疗交流和沟通^[22]。此外，潘、麦蒂森和威廉姆斯等人^[23]采用民族志语篇分析方法，调查研究中国香港某医院急症室的医疗交流。通过分析医患互动，特别是话轮转换模式，他们研究医生向患者和同事传递信息和知识的交流策略，指出情境因素和医疗交流的相关性，并设计了改善医患交流的框架。

从护士的角度探讨医疗交流也是一项重要的研究领域。黄、潘和黄^[28]以中国跨文化/国际语境下护士与患者的英语交流为语料，运用系统功能语言学理论和方法，结合质性研究和定量研究，探讨护士和病人之间的交流策略和方法，并将其运用于医疗实践和护士培训。参与策略（engagement strategies）作为重要的医疗交流技巧，能够使医护人员更好地理解和关注患者的需求。对参与策略的研究显示“与患者建立情感共鸣和融洽关系”是护士和患者沟通时使用频率和种类最多的交流策略，远远多于“增加患者了解”和“引起患者注意”等其它策略的使用^[28]。鉴于目前ESP护理专业的课程大多侧重于英语语言能力而非医疗交流技巧，以及护理课程的课堂教学和医疗实践中所需的医疗交流技巧存在较大差异，研究进一步强调了以患者为中心医疗交流的重要性，并为护理人员的医疗交流策略和医疗培训方案提供了理论依据和实践经验^[28]。在另一项研究中，为了弥合护理参与策略实践和课堂教学之间的差距，黄和潘^[29]从护士的角度分析研究ESP语境下中国护士和护理学生在医疗交流中对护理参与策略的应用。通过使用调查和访谈等研究方法，分析资深护士和护理学生在与患者沟通中的护理参与理念，发现二者之间存在显著差异。研究显示以患者为中心的多种交流策略的重要性，强调在护理教学中进行医疗交流策略培训的必要性，减小教学和实践之间的差距，帮助护理学生未来更好地为患者提供服务^[29]。另外，近年来的医疗交流研究日益关注护理人员的临床交接。这些研究通过观察、问卷调查和访谈等多种方式，结合统计分析等方法，探讨临床护理交接的重要性和有效性^[30−32]，以及护理人员医疗交流培训的必要性和关键作用^[33−34]。

综上所述，作为适用语言学，系统功能语言学在医疗交流领域的应用丰富了医疗语境的研究，为基于研究结果的医疗干预^[1]提供了理论支持。系统功能语言学在医疗语境的研究，不仅确立了系统功能语言学作为机构语言学（institutional linguistics）的地位，而且丰富了医疗交流的研究内容，为系统功能语言学在专业领域的应用和发展提供了新的机会和资源。

三.   系统功能语言学医疗交流研究展望

系统功能语言学在医疗交流研究上取得了很大成绩，但是仍然存在不足之处。目前为止，系统功能语言学在医疗语境的应用在数量，范围和深度上都具有一定的发展空间。通过回顾系统功能语言学在医疗语境的应用，我们认为未来的系统功能语言学医疗交流研究机遇与挑战共存。麦蒂森^[1]提出语言以两种方式存在于医疗语境，即语言作为医疗症状和语言作为医疗资源。虽然二者都是医疗交流的重点，但是目前研究大多集中于语言作为医疗资源，鲜有语言作为医疗症状的系统功能语言学研究。就语篇的三大元功能而言，关于医疗交流经验意义和语篇意义的研究较少^[1]，人际意义研究^{[2, 17−23, 28−29]}数量有限，其中涉及医生和患者的态度和情感的研究也比较少，为医疗交流研究留下了发展空间，也为未来的医疗交流研究提供了机遇。

从语场的角度来讲，系统功能语言学对医疗交流的研究主要集中于医院急症室的医疗交流，对其它科室例如内科、外科、儿科、妇产科和肿瘤科等科室的医疗交流研究涉及较少，对内科医生、外科医生、肿瘤科医生等专业医生之间和与患者之间的医疗交流仍需进一步探索研究。此外，目前医疗交流研究主要集中于医院急症室等相对不太严重的病例，对于危重疾病方面的研究较少，显示未来更多的研究可以侧重于关于危重疾病诊断和治疗的医疗交流研究。在斯莱德教授的带领下，澳大利亚国立大学医疗交流研究所建立了临床交接、同意程序（consent procedure）、共同决策、临终关怀、卓越诊断交流等医疗交流研究领域。这些领域亟待系统功能语言学医疗交流的探索和研究。

对语旨和语式的研究也很重要。就语旨而言，目前的研究主要集中于医疗工作者和患者之间的交流。为了更好地了解医疗交流，医生和医生之间，患者和患者之间，医生和家属之间，患者和家属（或朋友）之间的沟通交流也非常重要，可以作为未来研究的主要内容和方向。就语式而言，目前的研究集中于口语研究，关于医疗交流的书面语言，例如记录、病历、诊断、处方等内容的研究较少，对于医疗交流中书面语言的研究亟待进行。此外，目前的研究主要集中于对语言的研究，其它交流模式，例如面部表情、肢体语言、社交距离等多模态资源研究较少。另外，目前医疗交流研究主要集中在对人的研究，未来的研究可以扩展到研究医院作为交流机构，以及研究医院作为医疗交流主要渠道和场所的空间符号学资源如何构建和促进医疗交流。最后，医疗和咨询网站的在线互动、聊天组、帮助小组作为医疗交流的语式，值得进一步探索和研究。

四.   结语

系统功能语言学作为适用语言学，将医疗服务机构诠释为意义体系^[1]，其理论框架和描述资源应用于医疗交流研究领域，通过和各领域的研究者协同合作，描述、分析、干预和改进医疗交流，取得了令人瞩目的成绩。其中麦蒂森和斯莱德带领的医疗交流研究团队聚焦于中国和澳大利亚医院的急症室等科室，采用观察、录音、访谈和问卷等研究方法，运用系统功能语言学理论，分析和研究医疗语境下的交流和沟通，取得了丰硕成果。系统功能语言学的医疗交流领域的研究基于真实语料，为广大医疗工作者提供了有效的交流策略和方法，丰富了医疗交流研究，奠定了系统功能语言学作为机构语言学的地位，为系统功能语言学的应用和发展提供了新的机遇。